Gotas y Medicamentos Orales para el Glaucoma
El tratamiento con medicamentos sigue siendo el primer paso más común contra el glaucoma. Aquí le presentamos una revisión completa de cada clase principal de gotas, las gotas combinadas, los medicamentos orales y cómo se integran con el láser y la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés).
Tratamiento con Medicamentos: El Punto de Partida para la Mayoría de los Pacientes
Las gotas para el glaucoma siguen siendo el tratamiento inicial más común en todo el mundo. Funcionan de dos maneras: reducen la cantidad de líquido (humor acuoso) que el ojo produce, o mejoran la eficiencia con la que ese líquido drena hacia afuera. A continuación encontrará una revisión detallada de cada clase principal que se usa hoy en día, en el orden en que la mayoría de los especialistas las suele indicar, seguida de las gotas combinadas, los medicamentos orales y las nuevas opciones de liberación prolongada.
Análogos de las Prostaglandinas (Primera Opción para la Mayoría de los Pacientes)
Incluyen latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost y latanoprosteno bunod. Estas gotas, que se aplican una vez al día, aumentan el drenaje a través de la vía de salida uveoescleral y suelen ser la clase más eficaz para bajar la presión intraocular con una sola gota, con un perfil de seguridad favorable y una absorción mínima hacia el resto del cuerpo.
- ✓Efectos secundarios comunes: crecimiento y engrosamiento de las pestañas, oscurecimiento gradual del iris y de la piel alrededor del ojo, enrojecimiento leve
- ✓Menos comunes: hundimiento del surco del párpado superior tras años de uso (periorbitopatía asociada a prostaglandinas)
- ✓El latanoprosteno bunod (Vyzulta) añade un componente donador de óxido nítrico que también aumenta la salida de líquido a través de la propia malla trabecular
Betabloqueadores
Incluyen timolol, betaxolol y levobunolol. Reducen la cantidad de líquido que el ojo produce y han sido un pilar del tratamiento del glaucoma durante décadas. Como pueden absorberse hacia el resto del cuerpo, requieren precaución en pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), frecuencia cardíaca lenta o ciertos problemas de conducción del corazón, y generalmente se evitan en esos pacientes.
Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos
Incluyen la brimonidina y la apraclonidina. Reducen la producción de líquido y aumentan modestamente el drenaje. La brimonidina se usa con frecuencia a largo plazo, aunque una proporción importante de pacientes desarrolla una conjuntivitis de tipo alérgico con el uso prolongado, lo que obliga a cambiar a otra clase de gota. Pueden causar somnolencia y sequedad de boca, y esta clase generalmente se evita en niños pequeños por el riesgo de depresión del sistema nervioso central.
Inhibidores Tópicos de la Anhidrasa Carbónica
Incluyen la dorzolamida y la brinzolamida. Reducen la producción de líquido mediante un mecanismo distinto al de los betabloqueadores y suelen usarse como complemento más que como primera opción. El ardor, la picazón y un sabor amargo después de aplicarlas son quejas comunes, y se usan con precaución en pacientes con alergia a las sulfas.
Inhibidores de la Rho Quinasa
El netarsudil es la clase más nueva de gotas para el glaucoma. Actúa directamente sobre la propia malla trabecular para aumentar la salida de líquido, un mecanismo genuinamente distinto al de las clases más antiguas. Los efectos secundarios comunes incluyen enrojecimiento de la conjuntiva, pequeñas hemorragias subconjuntivales que no revisten importancia y un hallazgo en la córnea llamado verticillata (depósitos en forma de remolino) que no afecta la visión.
Mióticos (Pilocarpina) y Atropina
La pilocarpina, un miótico colinérgico, contrae la pupila y el músculo ciliar, lo que separa el iris del ángulo de drenaje y también puede mejorar la salida de líquido a través de la malla trabecular. Hoy se usa mucho menos para el glaucoma de ángulo abierto típico, pero conserva un papel específico e importante en el glaucoma de ángulo estrecho y de ángulo cerrado, donde contraer la pupila ayuda a romper o prevenir el bloqueo pupilar, con frecuencia como parte del manejo de un ataque agudo antes o después de la iridotomía con láser.
- ✓Efectos secundarios: visión oscurecida o borrosa (especialmente problemática cuando hay catarata), dolor en las cejas o la frente, miopía inducida y un mayor riesgo de desprendimiento de retina en pacientes con miopía alta
- ✓La atropina, un bloqueador colinérgico (el efecto opuesto al de la pilocarpina), dilata la pupila y relaja el músculo ciliar. Tiene un papel específico e importante en ciertos glaucomas complejos, sobre todo en el glaucoma maligno (mala dirección del humor acuoso), donde relajar y desplazar hacia atrás el cuerpo ciliar y el diafragma iris-cristalino puede profundizar la cámara anterior y ayudar a resolver el ataque
Gotas Combinadas
Para los pacientes que necesitan más de una clase de medicamento, existen varias gotas de combinación fija que reducen el número de frascos diarios, lo que mejora de manera significativa la comodidad y el cumplimiento del tratamiento. Las combinaciones comunes incluyen timolol/dorzolamida, timolol/brimonidina, brinzolamida/brimonidina y netarsudil/latanoprost. Cada combinación conlleva el perfil de efectos secundarios de sus dos componentes.
Medicamentos Orales
Los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica (acetazolamida, metazolamida) bajan la presión del ojo con más potencia que cualquier gota, pero tienen una tasa considerablemente mayor de efectos secundarios en el resto del cuerpo: hormigueo en los dedos de las manos y los pies, sabor metálico, fatiga, cálculos renales y, en raras ocasiones, efectos más serios en la sangre o el metabolismo. Por eso generalmente se usan por poco tiempo, como puente antes de una cirugía o durante un ataque agudo, y no como tratamiento diario a largo plazo.
Los agentes hiperosmóticos (glicerina oral, manitol intravenoso) se reservan para el tratamiento de emergencia de los ataques agudos de ángulo cerrado, extrayendo rápidamente líquido del ojo para romper un pico severo de presión. Son tratamientos de corta duración, en el consultorio o el hospital, no una terapia de mantenimiento, y requieren precaución en pacientes con enfermedades del corazón o de los riñones.
Liberación Prolongada de Medicamento
Para los pacientes a quienes les cuesta la disciplina diaria que exigen las gotas, las nuevas opciones de liberación prolongada colocan el medicamento directamente dentro del ojo durante un procedimiento en el consultorio o el quirófano, liberándolo gradualmente durante meses. Los implantes intracamerales de bimatoprost y de travoprost son ejemplos de este enfoque más nuevo, que reduce o elimina la necesidad de gotas diarias por un período de tiempo. Son una opción valiosa para pacientes con dificultades para cumplir el tratamiento, y las analizamos de forma individualizada.
Combinar tratamientos: Las gotas y los medicamentos orales no son una decisión de "esto o aquello" frente al láser o la cirugía. Muchos pacientes usan gotas junto con el láser SLT (trabeculoplastia selectiva con láser), o continúan con una sola gota después de la cirugía MIGS, para alcanzar su presión objetivo con la menor carga total de tratamiento. Vea nuestras páginas sobre el Láser SLT, la Cirugía MIGS, la Trabeculectomía y la Cirugía de Implante de Drenaje (Tubo) para saber cómo se complementan estos enfoques.
Preguntas Frecuentes
¿Tendré que usar gotas para siempre?
No necesariamente. Muchos pacientes reducen o eliminan su carga de gotas con el tiempo gracias al tratamiento con láser (SLT) o la cirugía MIGS, en particular cuando se combina con la cirugía de cataratas. Otros pacientes están muy bien solamente con gotas durante toda su vida. Adaptamos esta decisión a su tipo de glaucoma, su severidad y sus preferencias.
¿Puedo combinar las gotas con láser o cirugía?
Sí. Las gotas, la SLT, la MIGS y la cirugía incisional no se excluyen entre sí; muchos pacientes usan una combinación, por ejemplo, continuar con una gota después de la SLT o de la cirugía MIGS si un solo tratamiento no alcanza por completo la presión objetivo. En cada visita conversamos sobre el menú completo de opciones, que se detalla en nuestras páginas de Láser y Cirugía MIGS.
¿Por qué algunas gotas arden más que otras?
Cada clase de gota tiene un perfil químico diferente; se reporta con frecuencia que los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica y las prostaglandinas genéricas arden o pican más que otras clases, mientras que las presentaciones sin conservadores pueden reducir la irritación en pacientes sensibles.
¿Para qué se usa la pilocarpina hoy en día?
La pilocarpina, uno de los medicamentos más antiguos para el glaucoma, se usa mucho menos que hace décadas, pero todavía tiene un papel específico e importante en el glaucoma de ángulo estrecho y de ángulo cerrado, donde contrae la pupila y separa el iris del ángulo de drenaje.
Consulte a un especialista en glaucoma. El Dr. Robert Gunzenhauser, educado en Harvard y con subespecialidad (fellowship) en glaucoma en UCLA, ofrece diagnóstico experto y tratamiento con gotas y medicamentos para el glaucoma en Inland Glaucoma Center, en Upland, CA.
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